东北网7月26日电　2007年，新农村合作医疗这项惠及亿万农民的民生政策已经走到了第五个年头。然而，在省卫生厅统计出的一组数字中却爆出这样的结果：2006年我省新农合基金支出总额为14207.66万元，其中住院补偿金额为10925.95万元，占基金支出总额的76.9%。住院补偿人数为18万余人，仅占参合人数的3.55%。

　　如何让新农合的政策惠及每一个农民，让每一个农民都能感受到新农合政策带来的温暖，成了政府面对的新课题。日前，记者深入肇东、双城、海林等地乡镇就我省实施新型农村合作医疗情况进行调查。

　　问题一：“保大病”与“治小病”之争

　　政府推行合作医疗就是希望打破“因病致贫”的恶性循环，“保大病”立竿见影，但农民受益面小。如果“新农合”受益面过窄，保障水平过低，实际结果很可能“大病”保不住，“小病”顾不上，发展成更多的“大病”。但如果一味地保小病，又可能会广撒芝麻盐，不当事。

　　新农合的政策是应该保大病还是治小病？这样的争论从未停止过。记者刚到肇东采访时，肇东市卫生局副局长何景江就跟记者讲了他的矛盾心理：现在肇东的新农合模式是，中央拿20元，地方拿20元，农民自己拿10元。其中农民的2元钱放进大病统筹基金里，8元钱自己支配看病。农民总认为自己拿了10元钱，只要看病就得报销，他们对只保大病不管小病十分不满意，他们认为自己住院的机会根本不多，交这两元钱纯属白扔。从另一方面看，这两元钱放在大病统筹基金里也的确解决不了问题。“保大病”的同时也不能忽略“治小病”。“保大病”确有必要，立竿见影，但农民受益面小。政府推行合作医疗就是希望打破“因病致贫”的恶性循环，如果“新农合”受益面过窄，保障水平过低，实际结果很可能“大病”保不住，“小病”顾不上，发展成更多的“大病”。但如果一味地保小病，又可能会广撒芝麻盐，不当事。

　　在采访中记者发现，农民即使已经参合，住院就医时还得先垫资然后部分报销，而报销有“起付线”、“封顶线”，还有“分段按比例报销”、“单病种定额补助”等限制，七算八算，患者自己需要承担的数额仍然不小，穷人依然看不起病，能够享受到合作医疗优越性即得到政府补贴的还是农村中相对比较富裕的群体。

　　新农合的包销金额被做成了公示板悬挂在卫生院中。

　　何景江举例：“我们这里的政策是乡镇定点医疗机构住院起付线为100元，101元至2000元补偿比例为30%，2001元至8000元补偿比例为50%，8001元以上补偿比例为70%，年个人累计最高补偿金额为10000元。在市(县)级定点医院起付线为300元，市(县)以上医院起付线为500元。如果农民每年人均医疗最低费用为101元，合作医疗补偿率仅为30%。30%的补偿率不足以吸引没患过病或患小病的农民，而1万封顶的政策，也不足以有效扶持贫困的重病患。”

　　省卫生厅农卫处副处长梁民琳说，如果取消了起付线，会造成门诊病人变住院病人，小病与大病一起抢资金，大病统筹基金会因此损失掉一部分。但是零起付线的好处就是可以增加受益面。他个人比较赞成取消起付线，比如花了两万元住院的参合农民原来可以报销1万元，实行零起付线后报销额变为8000元。对于能花得起两万元住院的农民来说，报8000元和报10000元的效果差不多。但是这两千元就可以用来补贴给门诊病人。

　　问题二：卫生院难以担负农民就医需求

　　在肇东市的10个乡镇卫生院，只有4个卫生院能做简单的手术。如果农民要看比阑尾炎稍稍复杂一些的病，就必须得去大医院。一农民说，最不愿意到省城看病，搭着食宿费不说，还得排好几天能做上检查，但是没办法啊，很多病乡镇卫生院都治不了，新农合给报销的再多，老百姓也不能拿生命开玩笑啊！专家说，新农合面临的主要问题就是“缺医”。

　　因为新农合，卫生院的生意火了起来。在肇东市太平乡，记者采访了卫生院院长侯宝玉。他说，今年上半年他就做了140例阑尾炎手术，以前也就只能做个五六十例。以前很多人在家找医生做这样的手术，400元包药。现在我们负责出车接送患者，才收500元，并且这500元中还能报销260元。

　　患者的急剧增加为卫生院带来生机的同时也带来了严峻的考验。侯宝玉说，他管理的这个卫生院的医生全是中专生，而且只有三个医生。一个是老中医，一个是毕业没多久的内科医生，能动手术的就只有他自己。肇东市的医院倒是派来了一个医生，是皮肤科的，平时根本没人找他看病，因为老百姓认为皮肤科都是看性病的,所以派的医生被“束之高阁”。乡医都有培训机会，但卫生院就没有。他当了5年院长，这里就没捞上过一个培训机会。卫生院的设备也已跟不上形势了，X光机已经坏了3年，心电机坏了4年，手术室到现在都没有无影灯，做手术还得用地灯。

　　在肇东市五里明乡镇卫生院记者看到，这里的病床上连被褥枕头都没有，床板上面只铺了一层地板革。一个女孩刚刚动完阑尾炎手术，就那样躺在光板床上。她没穿病号服，手臂上也没带任何的监测设施。打完点滴，她就与家人回家了。

　　肇东市太平乡卫生院的小平房，大门上贴着参合农民就诊时需要带的证件。

　　肇东市五里明卫生院简陋的手术室。

　　在卫生院刚做完阑尾炎手术的女孩(左二)躺在没有被褥的病床上打点滴。

　　即便如此，在肇东市的10个乡镇卫生院，也只有4个卫生院能做简单的手术。显而易见，如果农民要看比阑尾炎稍稍复杂一些的病，就必须得去大医院。按照《肇东市新型农村合作医疗实施办法》的规定，在乡镇卫生院、市(县)定点医院和市(县)以上医院住院的补偿比例是逐级递减的。在2001元至8000元这个消费段，乡镇卫生院的补偿比例是50%，市(县)定点医院的补偿比例是40%，市(县)以上医院的补偿比例是35%。

　　事实上越大的医院，收费水准越高，而且去大医院看病的农民基本都是奔着看大病去的，这样的报销比例难免让农民难以承受。“我们农民最不愿意到省城看病，搭着食宿费不说，还得排好几天能做上检查，但是没办法啊，很多病乡镇卫生院都治不了，新农合给报销的再多，老百姓也不能拿生命开玩笑啊！”在省级医院就诊的刘大爷无奈地说。

　　哈医大一院党委书记李为民认为，新农合面临的主要问题就是“缺医”。这些年来国家提出的加强基层卫生人员培训一直停留在口头上，流于形式。国家要求晋副高的医生晋级前必须到基层医院挂职锻炼半年以上，实际上大部分大夫都不会长期呆在基层医院。经常让大医院的医生到乡镇卫生院给百姓看病根本不切实际，农民期盼大医院的医生给看一些疑难杂症，但是很多乡镇卫生院都没有检查设备，大医院的医生去了也是巧妇难为无米之炊。李为民认为要带动基层医院技术水平，就要对人才培训进行“逐级承包”。让省一级的医生带市一级，市一级带县一级，县一级带乡镇医生，逐步解决缺医问题。

　　梁民琳说，政府投入的经费有限，给A卫生院投入、又给B卫生院投入，但投入到C卫生院后发现A卫生院又处于关门状态，以致于出现了“年年输血、年年断血”的现象。所以政府把新型农村合作医疗这项工作作为投入卫生事业的一个切入点，不再把钱投给供方——卫生院，而是直接把钱投给需方——农民。新型农村合作医疗要强调农民“一证通”，在县域内自主选择医院看病，鼓励乡镇卫生院之间相互竞争，不再让乡镇卫生院吃“大锅饭”，以“大浪淘沙”的方式淘汰发展不好的乡镇卫生院。

　　问题三：变向促销成为致命的制度缺陷

　　合作医疗致命的制度缺陷，合作医疗规定参合农民必须住院才能报销，但由于医院、药厂、药商面向市场存在越来越突出的逐利趋向，卫生部门、药监部门又对此缺乏有效的监控措施，导致药费、诊疗费一路走高，农民住院费迅速攀升，参合农民并不能从合作医疗中得到预期的实惠。

　　有人将“新农合”归结成一种国家补贴的变向医疗促销。农民每年交10元成为会员，然后按着消费的钱数享受不同的折扣，有的是七折，有的是五折等等。只不过，优惠的部分是由国家掏钱补足罢了。这种方式激发了农民去医疗机构消费的热情，而医院则成了得利的“渔翁”。

　　一些定点医院为了追求经济利益，存在“无病小治、小病大治”和自费药比例过高等违规行为，让农民难以承受。某市西郊乡农民苏建军，2006年11月份因心脏病，被家人送到市人民医院住院治疗了近一周时间。住院后病情也不见好转，主治医生表示如果用一些目录外的药效果可能会好一些。家人为了让他早些康复就同意了。结果用药一天后，他的病情明显好转。苏建军说：“医生说用什么药有效，我们就用什么药。我们农民什么也不懂，为了快点治好病，只有签字的份。但是出院一看结算清单大部分药都是目录外用药，总共花了5000多块钱，治好病后只报销了1000多块钱。也不知道是目录内的药就不如目录外的药有效，还是医院想多赚点钱。”

　　一位卫生部门不愿意透露姓名的人说：“上面事例凸现了合作医疗的一个致命的制度缺陷，合作医疗规定参合农民必须住院才能报销，但由于医院、药厂、药商面向市场存在越来越突出的逐利趋向，卫生部门、药监部门又对此缺乏有效的监控措施，导致药费、诊疗费一路走高，农民住院费迅速攀升，参合农民并不能从合作医疗中得到预期的实惠。

　　何景江介绍，肇东市目录内用药现在是783种。肇东是今年刚刚参合的地区，从近几个月报销的情况来看，确实存在上级医院目录用药执行不好的问题。分析有两点原因。一是可能因为乡镇卫生院送去的病人都是危重症患者，有些目录外用药可能确实能解决危急情况；另一原因就是个别医生为了追求效益故意给患者开目录外用药。

　　梁民琳说：“其实我省规定的目录内用药覆盖面已经很大了。目录规定的药写的都是通用名称，农民报销时只要药品的基本构成符合规定内用药的成分都可报销。由于当地新型农村合作医疗办公室主任多数都不是搞医的，他们不了解药品的成分，农民一去报销，就只知道对目录，如果目录上有就给报销，没有就直接说不是目录内用药，才导致农民总抱怨目录内用药范围窄的说法。”

　　针对大医院目录外用药过多的现象，李为民认为，目前医院对医保用药的处罚机制就很好的控制了医生药品使用的范围。医生必须从价格低、疗效好的医保药选起，医院对超出医保用药多的科室和个人进行处罚，有关部门也可以以医保处罚的制度为参考，建立大医院给农民大量开目录外用药的处罚制度。

　　“三网四化”打造农村卫生新体系

　　县、乡、村三级卫生网

　　村级卫生规范化

　　乡村管理一体化

　　县乡医疗集团化

　　基层服务网络化

　　管理部门观点

　　“只有县、乡、村三级卫生网真正互动起来，广大农村居民的医疗问题才能得到根本改善。”省卫生厅李斌厅长向记者说。

　　李斌告诉记者，我省将在农村卫生机构中全面推行村级卫生规范化、乡村管理一体化、县乡医疗集团化、基层服务网络化(简称“三网四化”)的管理模式。村级卫生规范化就是采取规范村卫生所设置、规范房屋设施标准、规范村医执业、规范诊疗行为、规范档案管理等措施，严格执行好《乡村医生从业管理条例》和《村卫生所建设指导标准》，使村级卫生机构步入法制化、规范化的管理轨道；乡村管理一体化就是采取规范布局、明确功能、深化运行机制改革、推行乡镇卫生院院长公开招聘、按需设岗、岗位竞聘、绩效考核等措施，实现行政管理一体化、业务管理一体化、收费管理一体化、药品耗材采购一体化、合作医疗管理一体化；县乡医疗服务集团化就是采取多种形式与乡镇卫生院集团化联合、集团化管理，形成县乡医疗服务共同体，带动乡镇卫生院的发展。充分发挥县级医疗机构在技术、资金、管理上的优势互补的作用，建立患者转诊绿色通道，实现农民患者与县乡医疗机构以及三级卫生网之间的共赢；区域卫生服务网络化就是打破地域、系统和所有制界限，整合卫生资源，逐步缩小城乡之间、区域之间和不同人群之间的卫生服务差距，消灭农村区域卫生服务空白区，满足区域内广大农民的医疗卫生服务需要。

　　李斌说，通过全面推行“三网四化”管理模式，不断完善三级卫生网服务功能，不断提高三级卫生网的服务能力。到2010年，建成“体系比较健全，条件比较完善，质量比较可靠，价格比较低廉，反应比较迅速，应用比较方便”的农村医疗卫生服务体系。

　　目前我省新型农村合作医疗参合率为83.7%。省卫生厅有关人士介绍，2007年我省将新增43个试点县(市、区)，试点县总数达到76个，预计参合人数达1258.32万人，预计参合率85%。图为参合的农民喜悦心情溢于言表。