2018年1月17日6时55分，大连晨华井巷建筑安装工程有限公司(以下简称晨华公司)在哈尔滨市阿城区小岭镇西南6公里处进行探矿工程掘进施工过程中发生一起冒顶事故，造成1人死亡，直接经济损失90万元。

　　事故发生后，市安监局立即派人赶赴事故现场，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《黑龙江省生产安全事故调查处理办法》等有关法律法规规定，市政府成立了由市安监局牵头，市总工会、阿城区公安局等相关部门组成的事故调查组。并聘请了哈尔滨市安全生产技术协会3名专家参加了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅有关资料和记录，查明了事故发生时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范措施建议，现将情况报告如下：

　　一、事故单位概况

　　晨华公司成立于2007年1月31日；类型为有限责任公司；注册地址：辽宁省瓦房店市岭东办事处爱民委；法定代表人：张家臣；注册资本：捌佰万元整；营业执照编号：91210281796917622W；安全生产许可证编号：(辽)FM安许证字(2017)YB045001；许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业；建筑业企业资质类别及等级：矿山工程施工总承包叁级；企业经营范围：采矿、选矿、巷道工程施工，机电设备及配件、矿产品销售等。

　　该公司项目经理王忠颂、安全矿长宋世星、生产矿长刘忠和、安全员王晓军取得金属非金属矿山企业安全生产管理人员资格证。

　　二、其他相关情况

　　(一)探矿权人概况

　　探矿权人[探矿权，是指在依法取得的勘查许可证规定的范围内，勘查矿产资源的权利。取得勘查许可证的单位或者个人称为探矿权人。(源自《矿产资源法实施细则》第六条)

　　《矿产资源法实施细则》第十七条：探矿权人应当履行下列义务:(一)在规定的期限内开始施工，并在勘查许可证规定的期限内完成勘查工作;(二)向勘查登记管理机关报告开工等情况;(三)按照探矿工程设计施工，不得擅自进行采矿活动;(四)在查明主要矿种的同时，对共生、伴生矿产资源进行综合勘查、综合评价;(五)编写矿产资源勘查报告，提交有关部门审批;(六)按照国务院有关规定汇交矿产资源勘查成果档案资料;(七)遵守有关法律、法规关于劳动安全、土地复垦和环境保护的规定;(八)勘查作业完毕，及时封、填探矿作业遗留的井、硐或者采取其他措施，消除安全隐患。]为哈尔滨强枫矿业有限公司(以下简称强枫公司)，成立于2008年12月19日；类型为有限责任公司；营业执照编号：91230112680278574Q；法定代表人薛振；注册资本壹仟万元整；注册地址为哈尔滨市阿城区和平街金海小区1号楼3单元102室；勘查区位于阿城区小岭镇西南6公里处，矿产资源勘查许可证编号：T23120091102035928；探矿权新立于2009年11月6日，历经数次延续变更，目前有效期至2019年10月25日。

　　(二)工程概况

　　勘查项目名称：哈尔滨市阿城区二道岭铅锌矿勘探

　　探矿权人：强枫公司

　　勘查单位：黑龙江省有色金属地质勘查703队(以下简称地质勘查703队)

　　设计单位：地质勘查703队、中国冶金矿业鞍山冶金设计研究院有限责任公司

　　勘查工程井巷施工单位：晨华公司

　　勘查面积：1.24平方公里

　　探矿权人将设计、勘查任务发包给地质勘查703队，将井巷掘进任务发包给晨华公司。工程总体布置为通过竖井、平巷、穿脉等工程对矿区的主矿体地段按50×50米的工程网度进行控制，然后通过坑内钻探按25×25米的工程网度进行系统控制。目前，已探明资源储量为：铅+锌(金属量)46567吨、铜(金属量)1981吨、硫(矿石量)205吨，全铁(矿石量)128万吨。主体工程中，主竖井375米、风井110米、二至四中段沿脉运输巷、各中段马头门及调车场、三中段导段回风暗立井已施工完毕，正在掘进各中段穿脉探巷。发生事故地点为四中段28线穿脉探巷入口内3.5米位置。

　　(三)施工组织情况

　　地质勘查703队负责设计、化验、储量计算等工作。晨华公司组织2个掘进队，负责巷道掘进、打眼、爆破、出渣、通风工作等，每天安排三班作业，每班八小时。一班(0-8时)进行通风作业，二班(8-16时)进行出渣提升作业，三班(16-24时)进行打眼爆破作业。

　　(四)事故现场情况

　　事故发生地点为四中段28线穿脉探矿巷入口内3.5米处，距掌子面[掌子面：即巷道不断向前推进的工作面。]7米。事故发生地点至掌子面有爆破下来的矿渣未运出，矿渣堆积高度约0.7米。巷道呈不规则矩形，高2.7米，宽2.7米，顶板及帮壁岩石较破碎，岩层有泥质侵入，有离层现象及裂隙分布，巷道顶部有崭新的岩石冒落痕迹，巷道底板有两块不规则大石块，分别重约130公斤和100公斤，石块周围有大量血迹。

　　三、事故经过和事故抢险救援情况

　　(一)事故经过

　　晨华公司掘进队于2018年1月16日三班在四中段28线穿脉探矿巷进爆破作业后，1月17日一班进行了通风排烟。为确保当日二班出渣作业安全，2018年1月17日6时30分，晨华公司项目部生产矿长刘忠和、排险工纪术林入井到四中段28线探矿巷进行排险作业，纪术林负责具体操作，刘忠和负责监护。主要工作内容包括检测有毒有害气体浓度、撬查顶板和帮壁上有冒落危险的浮石。

　　6时50分，二人行至四中段28线穿脉探矿巷入口内3.5米处时，发现顶板有一块浮石有冒落危险，纪术林使用随身携带的1.5米长撬棍尝试撬落顶板浮石，但发现撬棍长度不足，勉强能够触碰到顶板，不能保证自身操作安全。于是，刘忠和让纪术林停止操作，刘忠和到50米外的27线探矿巷入口取长撬棍。6时55分，刘忠和返回28线探矿巷入口时，发现纪术林趴在巷道底部，一块重约130公斤的楔形石压在其头部，一根短撬棍扔在旁边。刘忠和立刻移开石头，发现纪术林安全帽被砸碎，头部大量出血，呼叫无意识。

　　(二)事故抢险救援情况

　　事故发生后，刘忠和立即跑到四中段井底车场，向地面值班人员打电话报告情况。接到报告后，强枫公司安全员韩文生立即带领5名工人入井救援。7时10分，救援人员到达事故现场，使用一块风筒布将纪术林抬入罐笼。7时30分，人员升至地面。救援人员驱车将纪术林送往玉泉街道医院。8时到达医院，经医护人员确认，纪术林已经死亡。

　　(三)事故报告经过

　　2018年1月17日7时，提升机房值班人员接到刘忠和电话报告后，立即向强枫公司安全矿长孙国富进行了电话报告，孙国富接到报告后，于7时10分向强枫公司法定代表人薛振报告。孙国富于7时15分向阿城区安监局进行了事故报告。阿城区安监局接到报告后，立即派人赶赴现场，并于9时10分向市安监局进行了电话报告，市安监局迅速组织工作人员赶赴事故现场，同时向市政府进行了报告。

　　四、发生事故原因和事故性质

　　(一)事故直接原因

　　晨华公司排险工纪术林安全意识淡薄，自我防护能力差，发现顶板浮石有冒落危险，未及时撤离到安全区域，浮石冒落砸中其头部，是造成事故的直接原因。

　　(二)事故间接原因

　　1.晨华公司未严格落实危险作业监护制度，生产矿长刘忠和作为排险作业监护人员，未认真履行监护职责，在排险期间离开工作现场，且未同时将作业人员带离，使纪术林处于无人监护状态。

　　2.晨华公司项目管理人员履职不到位，项目经理安排部署工作不力，未及时消除四中段28线探矿巷入口存在的事故隐患，并且安排安全意识淡薄、安全操作技能不足的人员从事排险作业。

　　3.四中段28线穿脉探矿巷入口附近顶板破碎，稳定性差，入口距离掌子面只有10米，受爆破冲击波影响，加速原岩结构破坏，产生事故隐患。

　　(三)事故性质

　　经调查认定，大连晨华井巷建筑安装工程有限公司“1·17”冒顶事故为一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任人和责任单位的责任认定及处理建议

　　(一)对责任人员的责任认定及处理建议

　　1.纪术林，晨华公司排险工，负责井下排险工作。其安全意识淡薄、岗位操作技能不足，在撬查作业暂停、监护人离开现场的情况下，未撤离到安全地点，被冒落的浮石砸中，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

　　2.刘忠和，晨华公司项目部生产矿长，分管生产工作。事故发生时，刘忠和不仅是井下带班领导，还担任排险作业监护人员。刘忠和在排险作业期间离开现场，且未同时将排险作业人员带离，导致不能及时发现和纠正纪术林在危险区域停留的违规行为，对此起事故负有管理责任。以上行为违反《安全生产法》第二十二条第六项[《安全生产法》第二十二条第六项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；]规定，依据《安全生产法》第九十三条，建议撤销其与安全生产有关的资格(金属非金属矿山企业主要负责人资格证)。

　　3.王忠颂，晨华公司项目经理，负责项目部全面工作，是项目部安全生产工作第一责任人。未采取有效措施消除四中段28线探矿巷顶板存在的事故隐患。以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项规定[《安全生产法》第二十二条第五项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；]，依据《安全生产法》第九十三条[《安全生产法》第九十三条：生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]，建议暂停其与安全生产有关的资格(金属非金属矿山企业主要负责人资格证)，期限6个月。

　　4.张家臣，晨华公司法定代表人，负责公司全面工作。不重视外派项目部安全管理，安全培训教育工作开展不力，对此起事故负有领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第十八条第三项[《安全生产法》第十八条第三项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；]规定，依据《安全生产法》第九十二条第一项[ 《安全生产法》第九十二条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；]，建议给予上一年(2017年)年收入百分之三十罚款的行政处罚。

　　(二)对责任单位的责任认定及处理建议

　　晨华公司施工现场安全管理不到位，半年内连续发生两起同类型生产安全事故，共造成2人死亡[2017年8月19日，大连晨华井巷建筑安装有限公司在阿城区金大铜锌矿业有限公司进行井下外包工程施工过程中，发生一起冒顶事故，造成一人死亡。]。该公司未深刻吸取上一起事故教训，未采取有效措施加强安全生产工作，情节恶劣。该公司违反设计文件规定的施工顺序进行井巷掘进。不重视隐患治理工作，危险作业监护制度不落实。对员工安全培训教育不到位，安排安全意识和岗位操作技能不足的人员从事危险作业，导致事故发生，对此起事故负有责任。以上行为违反了《安全生产法》第三十八条第一款[ 《安全生产法》第三十八条第一款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。]、第二十五条第一款[ 《安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。]规定。依据《安全生产法》第一百零九条第一项[ 《安全生产法》第一百零九条第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；]，建议处叁拾万元罚款的行政处罚。

　　建议阿城区政府责成阿城区安全生产监督管理局执行以上行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)晨华公司要举一反三，认真吸取事故教训。要开展安全风险辨识和评估工作，全面排查生产经营活动中存在的安全隐患。特别针对冒顶事故，要制定切实可行的整改措施，杜绝类似事故再次发生。

　　(二)晨华公司要强化员工教育培训工作，坚持事故责任人和相关人员没有受到教育不放过，防范措施未落实不放过的原则，开展全员、全岗位的教育和培训，对危险岗位作业人员要严格考核，未经考核合格人员一律禁止上岗。要严格落实下井带班和危险作业监护制度，杜绝违章作业行为发生。

　　(三)地质勘查703队要加强施工环节技术监督和指导，加强与各方沟通，及时审查设计变更情况，防止违反设计文件施工的情况发生。

　　调查组组长：

　　调查组成员：

　　大连晨华井巷建筑安装工程有限公司“1·17”冒顶事故调查组

　　2018年3月7日