2023年1月1日起，《大庆市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》正式实施。此后职工医保的门诊费用可以报销了，个人账户可由参保人员配偶、父母及子女共济使用。

　　职工医保门诊共济保障制度

　　包括哪些内容

　　职工医保个人账户如何改革

　　个人账户如何实现家庭共济使用

　　记者采访了大庆市医疗保障局

　　相关工作人员

　　01职工基本医保门诊共济保障制度主要包括哪些内容

　　职工医保门诊共济保障制度主要包括两个方面的内容：

　　建立普通门诊统筹，将普通门诊费用纳入职工医保报销范围，减轻参保人员门诊就医负担，发挥统筹基金的共济作用；

　　改革个人账户计入方式，并可由参保人员配偶、父母及子女共济使用，提高个人账户的使用效率。

　　02职工基本医保门诊共济保障制度适用哪些人群

　　适用于大庆市地方统筹范围内职工医保参保人员。

　　03职工普通门诊统筹报销标准是什么

　　每年1月1日至12月31日为一个待遇享受年度。

　　普通门诊费用年度累计起付标准为500元；

　　医保政策范围内，统筹基金年度最高支付限额为2000元；

　　统筹基金支付比例为：一级及以下基层医疗机构70%，二级医疗机构60%，三级医疗机构50%。退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点。

　　随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，逐步提高政策范围内统筹基金支付限额和支付比例。

　　报销金额=(报销政策范围内门诊费用-起付标准)×报销比例。

　　04职工普通门诊统筹报销范围有哪些

　　参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销。

　　报销范围和基本医疗保险报销范围一致，即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围，基本医疗保险报销范围外的不予报销。

　　05职工医保个人账户如何改革个人账户原有的钱会变少吗

　　针对在职职工，从国家和省政策层面，均明确了单位缴纳医疗保险费部分全部划入统筹基金，个人医保缴费基数的2%划入个人账户。

　　退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为大庆市2022年基本养老金平均水平的2%，首次划入额度为每人每月73元。

　　改革后参保人员个人账户现有的钱不会减少，仍归个人使用。统筹基金与个人账户的结构更加优化。划入个人账户的钱是减少了，但门诊就医的报销额度、比例都提高了，总体来说，个人门诊就医负担降低了。

　　06个人账户使用方面有哪些变化

　　一是扩大了享受人群范围：扩大到职工本人及其配偶、父母、子女。

　　二是扩大了账户支付范围：参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；参保人员本人及配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　07对慢性病或特殊疾病(治疗)的职工医保参保人员有哪些影响

　　职工医保参保人员享受门诊慢特病医保政策保持不变。

　　治疗门诊慢特病发生的就医购药费用，先按门诊慢特病政策支付，超过门诊慢特病费用报销限额以上的合规门诊费用可按普通门诊统筹政策支付。

　　治疗其他疾病的费用按普通门诊统筹政策直接支付。

　　总的来说，职工医保门诊慢特病患者的门诊治疗费用负担减轻了。

　　08在异地能享受门诊统筹待遇吗

　　参保人员在异地就医需办理异地备案手续，即可在异地定点医疗机构享受普通门诊统筹报销待遇，起付标准和支付限额执行市内政策；

　　不分医疗机构级别，医保基金支付比例为40%，且不能使用家庭成员个人账户共济结算。

　　异地安置退休人员、异地长期居住人员和常住异地工作人员市域外普通门诊治疗发生的政策范围内费用，执行市域内同级别医疗机构同比例待遇政策。

　　参保人员未办理转诊手续在市域外普通门诊治疗发生的费用，不纳入医保基金支付范围。