东北网11月15日电 从2000年11月1日的呱呱落地，齐齐哈尔市的医疗保险在风雨中度过了整整四个春秋，获得广泛赞誉。有数字显示：截至10月底，全市参加基本医疗保险的用人单位和职工已由启动初期的553户4.5万人增加到3566户51.56万人，支出医疗费58105万元；为门诊242万人次、住院17万人次参保患者提供了医保服务，并建立起独有的医保患三方制约机制。

    单病种结算立住了

    一直以来，齐齐哈尔市实行的是公费、劳保医疗制度，而能享受到医疗待遇只是党政机关的人，企业的劳保医疗，因效益不好，早已名存实亡了。尤其是那些困难企业的职工，怕得病，有点儿小病在家里吃点药，实在挺不住了，到医院时小病也变成大病了。

    但咋能让政府满意、职工欢迎，还有利于医保的长远发展呢？思索中，该市医保局创造性地提出了单病种结算标准的设想。

    在毫无经验可以借鉴的情况下，齐市人开始了攻坚。测算，不但要对被测算单位的性质、在职职工人数、退休人数、工资总额、常见病例、三年医疗费用支出情况进行调查研究，还要分析总结；跑企业、下基层，短短两个多月里，他们测算了100多万个数据，还对全市15家二、三级医疗机构近三年发生的七百余种常见病的1.8万个病例及其医疗费用按病种进行了分类统计，最终确定了21大类、698种疾病的结算标准。

    科学的论证、细致的工作，保证了单病种结算标准的可行性、有效性。单病种结算方法运行了4年，得到参保职工的欢迎，受到各级领导的肯定。这一经验，也相继在国家医疗保险的会议上进行交流、推广。

    不让“救命钱”受损害

    一直以来，齐市医保局严格遵循制度面前人人平等这个原则，当起了参保职工的“看家人”。

    2004年春天，医保局的暗访人员到该市一家厂矿医院就诊，医生徐某在没有听诊，也未进行胸透、化验等检查的情况下，以患有肺炎为由为其办理了入院手续。该医生的行为，严重违反了医保政策。事后，说情的不断，但医保局还是按政策对其进行了严肃处理。今年5月22日，齐市油脂股份公司的参保职工李某，到一家厂矿医院就诊，在骗取了特检申请后，让别人去进行检查身体，被医保人识破。按规定，停止了李某医疗保险待遇，并在媒体上进行了曝光。

    近几年，医保局顶住了来自社会方方面面干扰与压力，共出动500余人次，对定点医疗机构进行了60多次夜查，共查出近170多名参保患者挂床住院；对门诊242万人次、住院17万人次的门诊处方和住院病历进行了审核，其中更正诊断3000余例，审核出不合理费用550万多元。对特检特治，采用了检查阳性率和严格审批程序双重控制的办法，有效控制了舞弊行为的发生。

    行之有效的措施，强有力的监管，让医保基金得以平稳有序运行，也保证了参保职工的“救命钱”不受一丝损害。

    15次调整医保政策

    四年的时间里，该市医保局围绕参保职工的利益，共进行了15次政策调整，在促进医保发展的同时，次次调整都得到了定点医院及参保职工的欢迎。尤其是生活相对困难的参保职工，更是赞不绝口。

    二厂医院，是医保政策调整的最大受益者。3年前，这家二级医院人心涣散，前来看病的人寥寥无几，医院到了濒临倒闭的边缘。2002年，该院被纳入为定点医院后，到二厂医院就诊的参保患者明显增加，病床使用率也由加入定点医院前的不足20%，猛增至85%以上。在该市，像二厂医院这样的厂矿医院，已有7家通过医保而起死回生。政策的不断调整，还将竞争机制引入了医疗市场，也刺激了各定点医院纷纷出台优惠政策、服务举措，以吸引更多的参保患者。更为重要的是，它在市民中形成了一种理性化就医的新趋势，即大病到三级医院，小病、保健到二级医院。

    据统计，在医保的15次政策调整中，仅降低参保职工自付比例的就有3次，每一次的调整，受益的都是广大的参保职工。结合基金的结余情况，多次调整最高支付额，使基本医疗的支付限额由2万元提高到3万元，大额医疗保险限额由10万元提高到17万元，特殊慢性病患者自付比例降低10个百分点，并在全国和全省率先取消了尿毒症血液透析患者的自付比例……去年10月，齐市在全省首家推出灵活就业人员参保方案；今年5月1日，将农村进城务工人员纳入了灵活就业人员参保范围。目前，全市已有3601名灵活就业人员及农民工参加了医疗保险。国家医疗保险联合调研组在该市调研后总结到：齐齐哈尔市的医疗保险工作呈现出“职工工资总额低，缴费比例低、自付比例低，而职工享受的待遇却较高”的“三低一高”局面。