东北网4月22日讯 在近三年医改五项重点任务中，只有公立医院改革被定位为“试点”。这是因为，在我国，看病就医的供求矛盾主要集中在大医院，但因涉及制度安排，又需大量资金，改革的路径还在探索，因此只能是试点推进。改革怎么改？卫生部部长陈竺说出了10个字——“坚持公益性，调动积极性”。
4月6日公布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，国家鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。同时，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。
新医改方案公布后，不少业内人士坦言，与基本医疗保障、公共卫生均等化等方面给出的诸多利好相比，公立医院逐步取消药品加成后，医院形成的亏空怎么补，在认识上还比较模糊。公立医院的改革，要在“突破以药养医体制的束缚”、“确保医护人员合法权益和积极性”、“合理配置医疗卫生资源”三个方面取得突破，却又集各种矛盾和问题于一身，因此成了这次医改最艰难的一环。
今天，黑龙江日报记者采访了省内几家公立医院管理者，一起讨论公立医院改革与发展问题——
难点一：管办分开怎样施行
关键是给百姓带来实惠
日前，一项关于医改话题的网络调查，题目是“关于医改，你最关心什么问题？”公布结果显示，约37%的受访者选择了“看病太贵，何时能降”；其次是“医院服务水平的提高”，占到受访人数的22%。而这两个问题都无疑和医院有关，特别是占总数80%以上的公立医院。
65岁的李大娘多年患有慢性病，每年都要到医院住院点滴几次，一年算下来费用为几千元，虽然有医保但负担也不小。近一段时间她特别关注新闻关于医改的内容，她对记者讲，最希望公立医院进行改革，把她看病的费用降下来。14日上午8时，在哈医大二院门诊，记者看到了长长的挂号队伍一直排到了门口。来自青冈的农民王庆财告诉记者，他在这排队已经一个多小时了，这趟给老母亲看病算上雇车、住店、吃饭，少说也得5000元钱，真有点承受不起了。这医院真得改改了，让我们老百姓看病痛快点，钱少花点。
哈尔滨市政协教科文卫委员会委员梁梦杨说，由于绝大多数医疗行为是由公立医院完成，所以全社会对公立医院的改革也最为关注。之前发生在我省“天价药费”事件，在网上发布后，每天的点击率超过万次，就说明了百姓对看病贵的关注程度。任何改革的成功与否，关键是要看其收到的实际效果，能否给百姓带来实惠。
新医改的关键在于政事分开、管办分开，这也是公立医院改革的基础。
据我省卫生行业主管部门，省卫生厅的同志介绍，目前，我省二级以上公立医院，承担全社会80%以上的医疗服务。黑龙江省是一个经济欠发达的地区，从全国平均的投入来讲，政府的投入低于整个医疗卫生投入的5%。新医改方案提出要加大政府投入，但投入部分能否补齐医院因取消药品加价带来的收入损失，还不确定。所以说能否探索公立医院改革中所必要的相应管理、监督、分配和激励机制，公立医院改革在体现公益性的同时，充分调动我省25万医疗从业人员的积极性，关系到医改的成败。
目前，管理部门正在专注研究医改方案的同时，相关人员已经开始赴全省各地调研，目的就是摸准情况，为公立医院改革试点做必要准备。
作为目前的管理部门和公立医院，属于“父子”关系，管理部门办公立医院，同时还是医院的管理者、监督者。公立医疗卫生机构处于事业单位的行政化旧体制中，在运行上又处在商业化状态。行政化与商业化的组合，扭曲了公立医疗机构的行为，致使它们一方面社会公益性淡化，另一方面又缺乏正常发展壮大的空间。
据卫生厅医政处同志介绍，目前上海等地已经开始试行公立医疗机构要与行政部门脱离行政隶属关系，建立和健全其法人治理结构的操作模式，已经收到一定效果。
哈尔滨市政协教科文卫委员会委员梁梦杨建议，在市或县一级增设“医院管理局”或“医院管理中心”，使之独立于卫生行政部门，独立行使职权，负责区域内公立医院的医疗服务管理、资产管理、绩效考核和改革工作，而卫生部门则负责制定规划、依法监管、行业准入、公共卫生等管理。
难点二：补偿能否到位
突破以药养医体制的束缚
公立医院是我国医疗机构的主体，但是政府每年给予的投入很少，大部分开销都需要医院自筹。面对经费不足及生存与发展的压力，“以药养医”成为公立医院的不二选择。一位医生说，“外科医生拿红包，内科医生靠开药”几乎成了公立医院普遍存在的现象。公立医院的改革，“以药养医”体制是第一个要攻克的堡垒。
据了解，目前我省公立医院药品销售收入基本占到整个收入的40~50%，甚至更高。医药分开后，医院收入变成政府补偿和诊疗收费两大块，这两块的增加能否补上因药品销售零收入带来的缺口，是许多公立医院管理者最为担忧的。
记者通过调查了解到，取消药品加成政策，从试点情况来看，在医院方面有较大阻力。受访的几家公立医院负责人都认为这一措施“操作起来有点难”。相当一部分医务工作者认为，即使药品零加成，也很难保证解决“大处方”的问题，难以遏制患者药费的上升。医院方面则普遍担心，取消加成之后，如果政府不予加大投入或提高医疗服务价格，医院就会连生存都成问题。
王学军，省中医研究院院长。他介绍，现在医院每年药品销售收入近2000万元，而即便今后医疗收费增加，按现在门诊量计算，每年也不过给医院增收一二百万元。这其中的收入差额可以说是个天文数字。他认为，政府很难靠增加投入来补上。但是作为我省最大的中医龙头医院，生存问题就会摆在面前。所以说，公立医院改革应该在《意见》的基础上，结合本地实际，具体制定改革措施。
于宪龙，东宁县人民医院院长。“看病难、看病贵”具体体现在医院，但根源并不完全在医院，在于流通环节的体制和政府投入的不足。他介绍，以他们医院为例，近十年来，每年政府投入不足总支出的8%，属严重不足。目前医院改建旧楼危房政府没有钱投入，靠的是贷款，本身压力就很大，如果再砍掉医院每年100多万元的药品收入，医院真的要面临生存问题。他讲目前他还没有想出有效解决收入缺口的办法。
难点三：逐利惯性侵消公益性
合理配置医疗卫生资源
由于财政拨款不足，大多数公立医院徒有“公立”的外壳，争相创收，有的甚至将创收指标层层分解到每位医生。创收的冲动使得公立医院竞相拉患者，展开无序竞争。“有些医院因为患者不足，对来就医的病人开大处方，或是延长住院时间。”一位外科医生向记者透露。
公立医院间的无序竞争，加剧了医疗资源配置的不合理。处在金字塔塔尖的大医院吃不了，众多基层医院却吃不饱。大医院不断地圈地盖楼，扩张规模，大小通吃，小医院却在苦苦挣扎，嗷嗷待哺。据了解，目前公立医院几乎无一例外，在经营中把追求利润放在了首位，多年来已形成惯性。而逐利惯性和公益性本身就是一对矛盾，公立医院改革能否消除逐利惯性，而充分体现公益性，是难点之一。
哈尔滨医大五院院长张铁辉介绍，随着医院门诊量的增加，服务人群增加，无一例外医院收入也会相应增加。这也是十多年来医院追求的共同发展模式，而且这种逐利惯性在医院已经根深蒂固。公立医院改革，取消一大部分药品销售收入，如果政府投入补偿不足，即便制定一系列较为合理的管理、监督、激励机制，约束医生诊疗行为，调动服务热情，体现公益性，也很难做到，而且可能出现多年形成的逐利惯性侵消医院的公益性。
顾长虹，牡丹江红旗医院院长。她说，如果不彻底解决医院逐利惯性问题，医院、医生作为诊疗行为的实施者，将可能出现取消了“大处方”，又多了“大检查”，百姓“看病贵”问题得不到有效解决。
难点四：劳动价值得到体现
确保医护人员合法权益和积极性
医生作为一个高风险、高强度的职业，在世界范围内都是有着较高收入的群体。但是，目前我国医务人员的收入远没有体现其技术含量和所承担的风险。
据卫生部陈竺部长指出，目前我国医生收入的确较低，技术服务的劳动价值没有得到合理体现，要在适当时候考虑适当进行调整。他表示，在今后3年的试点工作中，对公立医院的法人治理结构，公立医院的一些内部管理，包括用人制度、激励机制等都将做积极的探索，充分调动医务人员工作积极性。医改的宗旨就是体现公益性，调动积极性。可以说，没有医护人员的积极性，就不可能充分体现公益性。公立医院改革，在医院收入可能减少的前提下，既要调动医生的积极性，又要体现公益性，也是难点之一。
有一个不争的事实，就是我们现在许多医护人员，特别是一些三甲医院的医护人员，每天都超负荷工作。而这其中的部分原因就是利益驱动。
公立医院改革不仅要触动医院的管理体制、经营模式，还可能要触动医护人员的利益，技术服务的劳动价值如何得到合理体现。
省中医研究院院长王学军介绍，目前，他们医院的一些医生工资水平多在2000元左右，取消了销售药品提成，他们的心里能否接受是个问题。目前医改方案中虽然提倡医生多点执业，目的就是给医生增加收入空间。但实际操作起来很难，原因涉及医院管理、医疗安全等一系列问题。如果公立医院改革，直接导致医生收入较大幅度下降，其积极性势必会受到影响。所以说调动医生积极性应该是改革首先要考虑的问题。
中医药大学附属第一医院院长郭鲁义介绍，中医院由于检查费用较低，药品销售收入占比重较大，如果公立医院改革，政府补偿不到位，医院压力将会非常大，医护人员的积极性就很难用制度保证。
