东北网哈尔滨8月6日电 社保试点涉及到许多职工的医疗保险及工伤保险待遇。记者就此问题采访了省社保试点办有关人士———

    问：基本医疗保险制度与原公费、劳保医疗制度有什么根本区别？

    建立城镇职工基本医疗保险制度是对原公费、劳保医疗制度的创新和机制转换。一是由过去国家承担职工医疗的无限责任改为保障职工基本医疗的需求，实现福利保障到社会保险的转变；二是由过去国家和企业包揽职工医疗费改为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现权利与义务的统一；三是由过去各个单位分散管理改为社会化管理，实现基本医疗保险基金的统筹共济；四是实行社会统筹和个人账户相结合，建立医、患、保三方制约机制。

    问：困难企业职工如何参加基本医疗保险？

    困难企业参加城镇职工基本医疗保险，按照权利和义务对等的原则，根据困难企业的实际经济状况适当降低缴费比例，采取只建立统筹基金，不建立个人账户，只保住院或大病等办法吸纳困难企业职工参加基本医疗保险。

    问：灵活就业人员和个体工商户如何参加基本医疗保险？

    灵活就业人员参加基本医疗保险，以当地上年度职工社会平均工资为缴费基数，缴费比例按当地企事业单位缴费比例和职工个人缴费比例之和，均由灵活就业人员按月足额缴纳，注入医疗保险账户。灵活就业人员累计缴费满6—12个月，且继续缴费的，可自满6—12个月起享受基本医疗保险待遇，在享受待遇期间中断缴费的，医疗保险待遇即刻中断，中断缴费3个月以上的，按重新参保对待。累计缴费年限男满30年、女满25年的，且达到法定退休年龄以后，可按退休人员有关规定，享受相应的医疗保险待遇。连续缴到法定退休年龄，并累计缴费达到15年以上的（含15年），方可享受参保职工退休后的医疗待遇。灵活就业人员基本医疗保险业务，由其所在街道或社区劳动保障机构负责办理，为其代收医疗保险费和办理医疗保险关系转移、接续手续及申请审批等事宜，当地医保经办机构也应为参保的灵活就业人员开设专门窗口，方便他们直接办理参保登记和缴费手续，并为其提供政策咨询，查询个人缴费及个人账户余额等服务。

    问：参保人员如何就医、购药？

    参保人员应在定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，还要执行统筹地区劳动保障行政部门制定的转诊、转院管理办法。

    问：什么是统筹基金的起付标准？

    统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”，指在统筹基金支付参保职工医疗费用之前，职工个人按规定需先用个人账户支付或现金支付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按规定的一定比例给付的标准。起付标准一般是按一个年度内职工用个人账户支付或现金支付医疗费用累计额计算的，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。

    问：什么是统筹基金的最高支付限额？

    统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”。是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内解决，而要由企业补充基本医疗保险、大额医疗补助、商业医疗保险等途径解决。最高支付限额一般是按一个年度内，职工所能报销的医疗费用累计计算的。最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。

    问：解决最高支付限额以上医疗费用有哪几种办法？

    一是公务员医疗补助；二是大额医疗费补助；三是企业补充医疗保险；四是建立社会医疗救助制度。

    问：基本医疗保险可支付的医疗服务范围有哪些规定？

    基本医疗保险可支付的医疗服务范围主要有四个方面的限定：一是在指定的可选择的定点医疗机构和定点药店就医和购药；二是符合基本医疗保险药品目录范围；三是符合基本医疗保险诊疗项目范围；四是符合基本医疗保险医疗服务设施标准范围。对符合上述规定所发生的医疗费用，将由基本医疗保险基金按规定予以支付。

    问：离退休、老红军、二等乙级以上革命伤残军人和国家公务员等人员的医疗待遇有哪些规定？

    离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。

    二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

    退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。

    国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策。保证原有待遇水平不降低。

    问：工伤如何认定？

    工伤是指在工作时间和工作场所，因工作原因受到事故的伤害。《工伤保险条例》具体规定了七种受伤害的情形应当认定为工伤，其中职业病是指国家列入职业病名单中的疾病。同时，《工伤保险条例》规定了在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害等三种情形，可以视同工伤。但是，由于犯罪或者违反治安管理条例导致伤亡的；酗酒导致伤亡的；自残或者自杀的不得认定为工伤或者视同工伤。

    问：工伤职工可享受什么待遇？

    一、工伤保险基金支付的待遇项目：

    工伤医疗待遇：

    ①工伤医疗费用。治疗工伤、职业病所发生的符合国家规定的相关目录或标准的全部费用。

    ②康复性治疗费用。

    ③辅助器具安装配置费用。

    伤残待遇：

    ①一次性伤残补助金。一至十级伤残职工一次性伤残补助24个月～6个月的本人工资。

    ②伤残津贴。一至四级伤残职工每月支付本人工资的90%～75%。

    ③生活护理费。伤残职工按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级，分别补助统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或30%。

    工亡待遇：

    ①一次性工亡补助金。其标准为48个月的统筹地区上年度职工月平均工资。30岁以下年轻1岁增加1个月，但最高不得超过60个月。

    ②丧葬补助金。6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。

    ③供养亲属抚恤金。工亡职工供养的亲属，包括配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹，符合一定条件的配偶享受40%%，其他亲属每人每月30%%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。

    二、用人单位负责的待遇项目：

    ①住院伙食补助费。

    ②转外地治疗的交通、食宿费。

    ③停工留薪期内的工资福利及陪护。

    ④伤残津贴。五至六级的伤残职工，单位难以安排工作的，按月发给伤残津贴，其标准为本人工资的70%、60%。

    ⑤一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。五至六级的伤残职工本人书面提出申请，与用人单位解除或者终止劳动关系的，七至十级伤残职工劳动合同期满终止或者合同期内，本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。

    三、工伤职工或者其直系亲属对经办机构核定的工伤保险待遇有异议的,可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。

    四、属于非法用工单位伤亡人员，按照有关规定非法用工单位应向伤残职工或死亡职工的直系亲属、伤残童工或死亡童工的直系亲属给予一次性赔偿，赔偿标准不得低于《条例》及相关文件规定的待遇标准。