应征机构名称：

代表人姓名：

代表人证件类型（请选择）□身份证  □护照  □军官证  □其他：_________________________

号码：

国籍

城市

电子邮箱

通讯地址及邮政编码

电话（包括国家和城市区号）

传真（包括国家和城市区号）

应征方案内含文件：

□ 应征方案原创承诺书；

创作人员（请写明所有创作人员的姓名，并自行排序）

我已阅读、理解并接受《中国2010年上海世博会黑龙江馆主题表现策划方案有奖征集公告》，并保证所填事项属实。

签名（盖章）：

填表日期：