东北网12月13日电 随着人们生活方式的改变，越来越多的人在不同的城市有了自己的家。可是，他们的医保关系却很难迈出原来的“地界”，医保卡变成了用不出去的“地方粮票”。是什么原因造成了异地医保报销难?实现全国医保联网究竟“卡”在哪里?
记者郭俊峰摄
哈尔滨市医疗保险管理中心的大厅内，前来咨询异地就医报销事宜的市民络绎不绝。本报记者苏强摄
年末了，李先生退休在外地的母亲邮回了许多医药费票据让他帮着报销。12月5日上午，李先生专程请了假，又约好了母亲单位的工作人员一起去哈尔滨市医疗保险管理中心的大厅办理报销手续。然而，只因为缺少一样资料，李先生这一上午就白跑了一趟，这令他懊恼不已。
异地就医报销——一个漫长而艰辛的过程
吕小菲拎着一袋足有3斤重的材料排在李先生的后面，她要为远在北京的父母报销整整一年的医药费。她对记者说，看到李先生刚才的情景她心里也有些紧张，因为在她前面的好几个人拿的材料都不全，都被那个穿深蓝色工作制服的人给退回来了。不过好在吕小菲父母邮回来的资料比较齐全，工作人员在检查了那叠半尺厚的材料后没有拒收，而是告诉她三周后拿着相关证明来取医药费。
哈尔滨市医疗保险管理中心的张帆告诉记者，这几年办异地居住就医手续的人逐年增加，其中退休人员占多数，只有少数人是因为工作原因而移出哈市的。每年这部分人员因老年病、慢性病而发生的医疗费用都特别多，我们的工作量也很大。另一位工作人员杨丽贞告诉记者，十几万的医药费票子往电脑里录入就得一周，药品的商品名、化学名看了就让人头疼，有时我们还要从各个医院中借人来帮我们录入这些医药费票子。张帆接着说，我们工作费时费力，参保人员也很不方便。有的人是知青，回到家乡后，哈尔滨这边也没有亲人，只能委托朋友帮着报销。还有的人单位已经破产或是解体了，办理异地就医的报销也很困难。
为了缓解异地就医报销难的问题，哈尔滨市医疗保险管理中心在2006年年末推出一项便民新举措，将已办理异地居住就医手续的退休人员医保卡中的钱转账到存折上，这样这些参保人可以使用该账户的资金在居住地购买药品，或者支付在普通门诊治疗时发生的医疗费用。
但这项便民措施也遭遇了新问题。王先生说，原来在异地发生的医疗费用必须要邮回来才能报销，有时发生的医疗费用也不知可不可以报销，挺不方便的。后来听说可以办一个存折，将医保卡中的钱转到存折中，远在深圳的老人听到这个信息欣喜不已，催他快快办理此事。王先生去年就为老人办了这个存折，可是直到现在存折里也没有一分钱。他到医保大厅咨询，得到的答复是要等，说是要等到年底，可现在已经是年底了。不能用医保卡里的钱买药，老人在外地也很着急。
对于这个问题哈尔滨市医疗保险管理中心的杨丽贞解释说，这种存折是哈尔滨市医疗保险管理中心与邮政储蓄联合办理的业务，市医保中心每年往存折上划款一次，所以划款之前参保人员就有可能在存折上看不到钱。从2008年开始我们将尝试按季度划拨款项，但是这样一来，存折上每笔到账的款项都不是很大。
异地就医，不仅报销过程繁琐，而且办理异地居住就医手续的条件也很苛刻。《哈尔滨市医疗保险管理中心关于异地就医管理的实施办法》中规定：“异地居住人员返回哈市居住后，应及时办理原登记注销手续，注销后不可以再次办理异地居住就医手续，发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。”并且“以个人身份参加医疗保险的国家法定退休年龄前的参保人员及城镇居民中一次性缴费的参保人员，不能办理异地居住就医手续。”
来为单位退休职工撤消异地居住就医手续的张敏楼上楼下跑得一头大汗。她告诉记者，这名老职工的女儿在青岛，老职工为了帮女儿带孩子就在医保中心办理了异地安置手续。可是现在这名老职工要回哈市住了，就得取消她之前办理的异地安置手续，但是她的这个医保关系再也不能动了，这意味着以后她如果再想和女儿一家同住的话，在青岛看病的费用就不能像以前一样报销了。
据记者了解，虽然全国各地医保政策有一定的差异，但许多地方的医保政策都规定异地安置只允许办理一次。杨丽贞解释说，之所以这样规定就是为了便于管理。有一些人不想在哈尔滨看病了，就随便在北京或是在上海办上一个暂住证去当地看病了。为了避免这种人员的随意流动才会有这样的规定。异地居住、异地急诊、市外转诊这三种情况下在异地发生的医疗费都要由患者垫付，治疗结束后，由患者或单位工作人员携带相关材料到哈尔滨市医疗保险管理中心报销。也就是说，这些参保人员在异地就诊时就是普通的自费患者。而这种情况，医保中心很难对患者进行监督和管理。
杨丽贞举了几个方面的例子，现在医保卡上都有参保人员的照片，使用医保卡在本地就医时就可以避免冒名顶替的情况。但是参保人员在异地就医时是自费，根本就不需要出示任何相关证明，所以就很容易出现问题。前几天，报纸上就登了一则这方面的新闻，说的是有一个患白血病的人使用哥哥的医保关系在异地就医花去了几十万的医药费。医保中心与所有当地的定点医院都进行了微机联网，出现有问题的票据随时可以核对。可是异地的医药费票子就很难核对了，医保中心经常会在报销单据中发现假票子。
虽然异地就医报销存在着诸多限制和难题，但是杨丽贞说好在目前需要进行异地就医的人群还是少数。张帆告诉记者，截至今年11月末，只有6975人办理了异地安置手续，而这部分人群在整个哈尔滨市直医保的参保人数中所占的比例还不到1%。
要不要办异地居住就医手续——一个两难的选择
但我们不能忽视的是，许多有异地就医需要的人并没有办理异地居住就医手续，而是在办与不办之间徘徊着，有异地就医需要的人所占的比例要远远超过这个1%。徘徊的原因就是因为目前的政策让他们左右为难。
柳霞就是其中之一。柳霞的儿子在北京毕了业、工作了、扎根了。柳霞和丈夫退休后在北京买了房子，一家三口终于又团聚了。然而这时，不幸的事发生了，柳霞的丈夫得了肺癌。于是柳霞开始考虑，要不要将丈夫和自己的医保办到北京来。办到北京来，这边大医院多，医疗水平也高，手术费用的结算也很透明。如果不办异地居住就医手续，丈夫的病一旦需要到北京来治疗，那就属于市外转诊，住院医疗费的起付标准和自付比例都要提高30%。但是办了异地居住就医手续也会遇到许多麻烦，首先医药费的报销就是个麻烦事，北京的医保用药目录比较宽，哈尔滨的医保用药目录就相对较窄。很多北京医生认为是医保药的药品回到哈尔滨根本报销不了。另外，柳霞在报纸上看到的一则报道也给她平添了新的隐忧。报道上说：“黑龙江省齐齐哈尔市的张秋梅老人去年10月办了异地医保(办到哈尔滨)。张秋梅回齐齐哈尔探亲时到医院就诊，发现医保卡已被锁定，只能交现金。张秋梅后来又到哈市定点医院咨询才获知，在哈市看病也需现金垫付，再回当地报销。”由此看来，一旦办理了异地居住就医手续，除非是急诊和转诊，否则柳霞在哈尔滨看病就不能报销了。柳霞在哈尔滨还有一个老母亲需要她时不时回来照顾一下，并且此次丈夫患病也让她发觉北京的诊疗费还是要比哈尔滨高，而所有这一切也是她在要不要办异地居住就医手续问题上犹豫的原因。
李绢在南方买了一处房子，与退休的丈夫一起过上了候鸟式的生活，夏天在哈尔滨避暑，冬天到南方小城去享受温暖湿润的空气。两个城市每年各要生活一半的时间，医保关系该怎么办，对于她和丈夫来说也是一个难题。这几年来，她和丈夫每年回去都要拿医保卡买上一大堆药，背到南方去。然而今年李绢在南方被烫伤了，因为烫伤面积较大，医生让她入院治疗。按照《哈尔滨市医疗保险管理中心关于异地就医管理的实施办法》的规定，李绢没有办理异地居住就医手续，她这种情况只能属于异地急诊，入院期间发生的医疗费用可以报销，但要提高30%的起付标准和个人自付比例。李绢和丈夫算了又算，根本报销不了多少钱，最后还是把心一横，决定按着医生开的药方，自己回家治疗。
除了两地居住之外，还有一些老人每年要在三个不同的城市生活。退休的大学教师周雪珊就是如此，每年她有一段时间要呆在哈尔滨自己的家中，一段时间去厦门的儿子家帮着看孙子，一段时间到深圳的女儿家照顾外孙女。人的年岁大了，就难免有些慢性病、老年病，但这些又算不得急症，每次周雪珊夫妇俩要想打个静点、动个小手术都要拖拖拉拉地回到哈尔滨才去就医。刘大妈的情况，似乎比周雪珊还要复杂。她和老伴的房子在加格达奇，他们有三个儿女，大女儿在哈尔滨，小女儿在济南，儿子在绍兴。老两口放心不下这仨孩子，一年到头，四地奔波。刘大妈说，她和老伴都没办异地医保，因为也没法办，不知办到哪里才合适。她每年的医药费只能报销掉很少的一部分，有时她甚至觉得她跟老伴根本没享受到医保给百姓带来的实惠。而像周雪珊和刘大妈这样的情况，即使办理了异地居住就医手续也难以解决问题。因为按照目前的医保政策来看，除非是急诊和转诊这两种极特殊情况之外，医保经办部门只能对参保人员在一个地域内所发生的医药费进行报销。从长远来看，异地居住就医手续也将难以满足参保人员的就医需求。
医保卡变成全国通——一个遥远而切近的目标
参保人员异地就医问题是医保经办部门都会遇到的一个难题。黑龙江省社会医疗保险局局长张杨深入剖析了造成这一难题的原因。他说，需要异地就医的人群年龄普遍较大，离退休人员多，就医的不确定因素也比较多，有的人群可能会在3个以上的不同地区做长期的逗留，这样一来他就有可能在多个地方发生医疗费用。并且异地就医受到的外界影响也比较多，比如气候因素、疾病因素等等。现在有许多老年人都在过着像候鸟一样的生活，夏天在北方，冬天在南方。还有的人群因为疾病的原因也不得不来回改变居住的地点，比如哮喘病人就是这样，天气一冷就会咳嗽不止，也不得不去南方过冬。这些人群不是就医难，而是就医费用管理难。
其实，无论省直医保也好，市直医保也好，在这方面面临的问题是一样的。而造成这种局面的症结恰恰是几个“不一样”。首先，各地就医条件不一样，北京、上海等大城市的医疗水平要明显高于中小城市。如果不在医保上加以控制的话，势必会造成北京、上海等大城市病患量激增的情势。其次，各地的医疗收费标准也不一样。杨丽贞说，在北京做彩超要150元，在哈尔滨做一个彩超只需130元。这在报销时就很难处理，目前我们的办法是患者在北京做彩超多出的那20元，由患者自己负担。因为患者既然是在哈尔滨交的保费，报销标准就得按照哈尔滨的医疗收费标准。第三，医保的用药目录各地也不一样。据张杨介绍，国家劳动保障部制定了一套医保用药目录，用药目录分为甲类和乙类。甲类目录各地都是一样的，但国家允许各地根据区域发病率的情况对乙类药进行了一些调整。这样就导致了各地在医保用药目录上也存在了差异。第四，目前我国的城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险都是以市县为统筹地区的，每个统筹地区的政策也不尽相同。张杨说，这样一来每个统筹地区也很难跨越自己的统筹范围与其它地区进行衔接和操作，而这种体制就是根据财政的拨款体制制定的。各地的医保缴费比例不同是因为，各地都是按照自己的人均可支配收入来确定缴费比例的。张杨无奈地说，这几个不一样就增加了异地就医报销的复杂性，其实这类问题我们也曾在不同的会议上反映过多次。
张杨认为，要让医保卡变为“全国通”，就必须做好几个统一。首先，全国必须统一一个医疗统筹层次、统一一个医保标准、统一一个管理模式、统一操作办理。其次，全国要建立一个由国家出资的医保管理系统，医保管理单位要与定点医院和药店联网，医保管理单位之间也要联网，大家要相互确认、互相结算。这些问题理论上可以解决，只不过真正做起来还需要假以时日。
国外医保不存在本地与异地之分——一块可以攻玉的它山之石
但在有些国家异地就医报销的问题却已不再是问题。据居住在日本的陶陶介绍，日本有一个国民健康险。这个险种倒是颇具日本特色，因为日本的全职家庭主妇比较多，所以日本将全职家庭主妇的医保关系和家中儿童的医保关系都挂在家中的户主也就是劳工的名下。如果劳工可以有70%的报销比例，那主妇和孩子也可以享受70%的报销比例。所以，日本不像中国还有城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险之分。日本的医保也没有异地和本地之分，因为日本全国各地的医疗消费标准都是一样的。但是这个国民健康险的报销比例有时会根据当地的财政情况有所变化，简单说就是有钱的地方保险费便宜，优惠政策多；穷的地方保险费贵，优惠政策更苛刻。比如我们住的筑波市，儿童3岁以内医药费全免；而财政上更为富有的市，6岁之内都是免除诊疗费和药费的。这样，财政状况不同的地区也可以进行一些调剂。不过，日本的医保将医疗和保健分得很清，比方说生小孩他们认为不是病，就不能报销。还有治蛀牙可以报，但要是检查为什么总得蛀牙，就属于保健范畴，不能报销。
这种做法会不会令大家都蜂拥到东京的大医院去看病呢？曾经在日本做过博士课题研究的张医生告诉记者，绝不至于出现这种情况，因为日本的医疗水平发展得很均衡。日本的医生实行流动制，不管是刚毕业的小大夫还是相当出名的大医生都要每一年至两年换一家医院工作，这已经在日本形成了惯例。即使你去一家小县城的医院就诊，也可能会碰到曾经在东京就职的知名医生。医生的报酬是年薪制，薪水与他们的工作量无关，所以即使医生被从大城市调到乡村去，也不会有怨言，因为这可能意味着他的工作量被减少了。在日本，看病是需要预约的，所以日本的医院一般不大会出现人满为患的现象。日本在挂号费上，也没专家门诊和普通门诊之分。比方说，你挂的号是眼科，眼科的教授就会将来挂号的患者分给几个医生来诊查。如果这几个医生都无法确诊的话，才会找教授去会诊。并且，日本大医院的初诊费也会比小医院贵一些，这几种办法都从一定程度上遏制了人们看小病进大医院的现象。
日本的这种国民健康险报销起来也是很快捷和方便的。张医生说，在日本不管你是不是本国人，只要你入境，就可以获得一份国民健康险。这个国民健康险，不管你是需要吃药、打针还是手术，你都可以报销70%，也就是说你只需要拿医药费的30%就可以了。患者在医院就诊结账时，所有的费用可以直接打七折。如果患者所在的公司又为他买了一份保险的话，那么患者本人只需要掏10%的费用就可以了。这种办法解决了许多报销中间环节的麻烦，并且也令报销的医疗费用看起来既清晰又透明。
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加拿大：申请当地的健康保险卡
加拿大实行全民免费医疗体制。政府直接举办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费服务。加拿大公民和移民可以在任何一个地区，去任何一个医院治疗。在加拿大，可以在异地看病，居民如果从一个省迁往另一个省，申请当地的健康保险卡就可以了，无需回到原住处。
美国：由医疗保险组织指定医院
美国是所有发达国家中惟一没有实行全民医保的国家。和美国经济制度一样，美国的医疗体制也是以高度市场化为主要特征。投保人生病，由医疗保险组织为病人指定医生和医院。病人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受优惠。一般首先要看由保险公司指定的家庭医生(即全科医生)，如果家庭医生不能治疗，才会将病人转诊到与保险公司相关联的医院。
小贴士
异地就医
医疗费用结算流程
《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险》的参保人员要由本人或代办人携带医疗专用结算票据、诊断证明、加盖医院公章的医疗费用清单(含具体费用项目、数量、单价)和病历复印件(病历首页、入院记录、病程记录、医嘱单、出院小结)。除以上材料外，转诊患者须提供《异地转诊申请表》或转院证明，急诊患者须提供急诊证明，到医疗保险管理中心送交报销材料。经工作人员审核后，将《医疗费报销审核凭证》交予本人或代办人，费用结算后，本人或代办人持《医疗费报销审核凭证》和身份证原件到市医疗保险管理中心领取《医疗费支付凭证》，凭《医疗费支付凭证》到财务部门领取所报销医疗费用。
《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险》的参保人员报销时需携带医疗报销票据、费用明细(含具体诊疗项目、药品费用、数量和单价)、病历复印件(包括病历首页、病程记录或出院小结，并加盖医院住院专用章)、本人医疗保险证原件及复印件。异地居住人员需携带《哈尔滨市职工基本医疗异地定点医疗机构申请表》、异地急诊人员需携带单位介绍信或本人申请及急诊诊断证明、异地转诊人员需携带《哈尔滨市基本医疗保险市内非定点医疗机构(急诊)、异地转诊审批表》。参保人员异地发生的住院医疗费，由工作人员根据患者的病历记载，按照异地治疗的有关规定进行初审，报科长复核，并提出初步意见，经财务审计确认，报主管领导批准后，按照哈尔滨市医疗保险有关规定报销。
